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强迫症诊治现状
作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2010年09月25日 【字体：大 中 小】
内容导读：强迫症诊治现状，根据《中国精神障碍诊断与分类标准(第3版)》(CCMD-3)强迫思维或行为(或两者兼有)大多数时间存在，至少连续3月，可诊断为强迫症。
强迫症(OCD)是指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦；患者体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；患者也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。
1、临床表现：
临床表现为强迫观念(思维、表象、穷思竭虑、怀疑、冲动)，强迫行为及仪式动作，强迫恐惧，强迫缓慢以及不同程度的焦虑、抑郁和人格解体等，其伴随症状有：
①焦虑、抑郁症状(通常继发于强迫症状，而有些为原发的)，如伴有人格解体症状，将进一步影响患者的社会及生活功能；
②强迫性人格，约2/3患者有强迫性人格，另1/3的患者可为正常人格或伴有其他人格问题。值得注意的是，强迫性人格虽然可发展为强迫障碍，但更多的发展为抑郁障碍。
2、诊断与鉴别诊断：
根据《中国精神障碍诊断与分类标准(第3版)》(CCMD-3)强迫思维或行为(或两者兼有)大多数时间存在，至少连续3月，可诊断为强迫症。这些症状使患者感到痛苦，生活受到影响。需要注意的是，这些都是患者自己的思维或冲动，而非外界强加或不属于自己的。
附加诊断标准：必须至少有一种思维或动作不能被抵抗，想或做这些仪式动作是不愉快的，不情愿地重复强迫思维或仪式动作。
强迫症应与以下情况相鉴别：
①有内在愉快感的过度重复行为，如赌博、上网、饮酒或吸烟，不能认为是强迫行为。强迫行为所进行的行为是不愉快的重复。
②抑郁障碍常可表现为对特定的想法(如消极观念)进行过度的反复思考或思虑。然而，抑郁障碍的这些想法不像强迫症那样是无意义的。在强迫症患者中同时发生抑郁是常见的，需要分别进行治疗。
③强迫症的强迫思维有时会被误认为是精神分裂症的妄想。然而，强迫症患者常有自知力，并认为这种强迫思维是不现实的，而精神分裂症患者的妄想是不可动摇的；再者，强迫思维的内容是否荒诞亦是鉴别要点之一。
3、治疗：
强迫症是一种比较严重的非精神病性精神障碍，有效的治疗应帮助患者系统地暴露在他们所特别害怕的强迫思维中，鼓励患者对强迫思维不作出强迫行为或抵消性思维。首要的治疗目标不是治愈，而是让患者能够控制强迫症状。
有些患者应用抗抑郁药效果较好，有效率在50%～65%左右。目前公认的有效药物为：三环类抗抑郁药(TCA)如氯米帕明和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)如氟伏沙明、舍曲林、氟西汀等；对严重患者，可以考虑联合使用非典型抗精神病药作为增效剂。临床上药物治疗常与认知行为治疗(CBT)合用以提高疗效。
Greist等的治疗强迫症的多中心对照研究结果显示，氯米帕明(n=520)、氟西汀(n=355)、氟伏沙明(n=320)和舍曲林(n=325)的疗效均比安慰剂显著有效，但药物间差异无统计学意义；脱落率分别为：8%、12%、15%和10%，也无显著差异。不过，更多研究提示，氯米帕明治疗强迫症可能较SSRI更有效，且强迫症患者对TCA不良反应的耐受性较其他患者更好。
有关疗效的预测方面，研究提示，强迫症共病分裂样人格、社交焦虑障碍、抽动障碍等药物治疗效果较差；但对共病抽动障碍者使用SSRI+抗精神病药则效果较好。不过，需注意的是，强迫症的症状表现异同与疗效之间无相关性。
3.1以强迫思维为主要表现的治疗
治疗原则需针对患者的强迫性思维及相关的仪式动作，即告知允许“问题存在”、“沙锅打破了还有底吗？”。可以采取认知行为治疗中的“思维中断”技术。
3.2以强迫行为为突出表现的治疗
主要选用以逐级暴露和反应预防(ERP)为主的CBT策略，即让患者暴露于害怕情境，激发起焦虑或不安。然后让患者自愿忍住不表现或减少仪式动作或强迫行为。
在实施逐级暴露治疗时，遵循有计划地安排目标的原则是有帮助的。最好在强迫思维症状自然出现时进行暴露治疗。反复清洗和检查的行为通常在家中和工作中发生。因此，暴露训练通常是在治疗中讨论，在家中进行实践。需尽可能地延长暴露时间(45分钟至2小时)以保证有足够的时间使焦虑或不安减轻，而不需要做仪式动作(强迫行为)。
3.3规范化治疗程序
规范化程序治疗包括初诊、确诊、治疗、疗效评估、随访和患者检测及强化治疗。
对于初诊患者因以下症状前来就诊的，判断是否符合强迫症诊断标准，如是予以强迫症规范化治疗，如不是给予患者适当诊治。
①强迫观念：如害怕自己受到伤害或自己伤害别人；担心自己受到毒物或细菌的污染；凡事要求精确；性或宗教幻想；害怕自己得不到认可或害怕出错。
②强迫症状：如强迫洗涤、强迫检查、强迫性仪式动作、强迫计数、做事后反复确认、反复性默念。
3.3.1儿童和青少年患者
轻度社会功能受损患者，予非药物治疗引导式自我治疗(GSH)],接受过适当教育的长或看护人可提供帮助。疗效评估有效者予随访和检测：
①每月随访一次，持续3～6月，然后每3～6月随访1次；
②根据患者需要，继续、中止或重新开始心理治疗。疗效评估无效者予中、重度社会功能受损患者的治疗。
中、重度社会功能受损患者，予非药物治疗(适合患者发育年龄的CBT和ERP),家长或看护人可一同接受治疗。治疗12周疗效评估有效者予随访和检测（同轻度社会功能受损患者的随访和检测）。疗效评估无效者在CBT和ERP基础上给予药物强化治疗(SSRI或氯米帕明)。
3.3.2成人患者
轻度社会功能受损患者，予非药物治疗(CBT和ERP)。疗效评估有效者予随访和检测：
①每月随访一次，持续3～6月，然后每3～6月随访1次；
②根据患者的需要，继续中止或重新开始心理治疗。疗效评估无效者予中、重度社会功能受损患者的治疗。
中、重度社会功能受损患者，予非药物治疗(高强度的CBT和ERP)或药物治疗(SSRI)，对于能够监测病情的重度社会功能受损患者药物治疗可加大剂量。治疗12周疗效评估有效者予随访和检测：
①每月随访一次，持续3～6月，然后每3～6月随访1次；
②根据患者需要，继续、中止或重新开始心理治疗；
③继续药物治疗至少1年；
④需要停药时，应缓慢减量，并每月随访（随访期间应强化CBT和患者教育，预防复发；曾有2～4次复发患者可考虑长期或终生服药）。疗效评估无效者予药物强化治疗(换用其他SSRI或氯米帕明)。治疗12周有效者予随访和检测，如仍无效应诊断为难治性强迫症，请相关专家会诊。
4、总结：
强迫症是临床常见的精神障碍性疾病，其临床表现多种多样，药物治疗种类及心理治疗方法日渐增多。以上对其临床表现、诊断及治疗予以简单综述，旨在引起人们对强迫症的了解及认识，以便强迫症患者能够得到及时的诊断和治疗。
1、临床表现：
临床表现为强迫观念(思维、表象、穷思竭虑、怀疑、冲动)，强迫行为及仪式动作，强迫恐惧，强迫缓慢以及不同程度的焦虑、抑郁和人格解体等，其伴随症状有：
①焦虑、抑郁症状(通常继发于强迫症状，而有些为原发的)，如伴有人格解体症状，将进一步影响患者的社会及生活功能；
②强迫性人格，约2/3患者有强迫性人格，另1/3的患者可为正常人格或伴有其他人格问题。值得注意的是，强迫性人格虽然可发展为强迫障碍，但更多的发展为抑郁障碍。
2、诊断与鉴别诊断：
根据《中国精神障碍诊断与分类标准(第3版)》(CCMD-3)强迫思维或行为(或两者兼有)大多数时间存在，至少连续3月，可诊断为强迫症。这些症状使患者感到痛苦，生活受到影响。需要注意的是，这些都是患者自己的思维或冲动，而非外界强加或不属于自己的。
附加诊断标准：必须至少有一种思维或动作不能被抵抗，想或做这些仪式动作是不愉快的，不情愿地重复强迫思维或仪式动作。
强迫症应与以下情况相鉴别：
①有内在愉快感的过度重复行为，如赌博、上网、饮酒或吸烟，不能认为是强迫行为。强迫行为所进行的行为是不愉快的重复。
②抑郁障碍常可表现为对特定的想法(如消极观念)进行过度的反复思考或思虑。然而，抑郁障碍的这些想法不像强迫症那样是无意义的。在强迫症患者中同时发生抑郁是常见的，需要分别进行治疗。
③强迫症的强迫思维有时会被误认为是精神分裂症的妄想。然而，强迫症患者常有自知力，并认为这种强迫思维是不现实的，而精神分裂症患者的妄想是不可动摇的；再者，强迫思维的内容是否荒诞亦是鉴别要点之一。
3、治疗：
强迫症是一种比较严重的非精神病性精神障碍，有效的治疗应帮助患者系统地暴露在他们所特别害怕的强迫思维中，鼓励患者对强迫思维不作出强迫行为或抵消性思维。首要的治疗目标不是治愈，而是让患者能够控制强迫症状。
有些患者应用抗抑郁药效果较好，有效率在50%～65%左右。目前公认的有效药物为：三环类抗抑郁药(TCA)如氯米帕明和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)如氟伏沙明、舍曲林、氟西汀等；对严重患者，可以考虑联合使用非典型抗精神病药作为增效剂。临床上药物治疗常与认知行为治疗(CBT)合用以提高疗效。
Greist等的治疗强迫症的多中心对照研究结果显示，氯米帕明(n=520)、氟西汀(n=355)、氟伏沙明(n=320)和舍曲林(n=325)的疗效均比安慰剂显著有效，但药物间差异无统计学意义；脱落率分别为：8%、12%、15%和10%，也无显著差异。不过，更多研究提示，氯米帕明治疗强迫症可能较SSRI更有效，且强迫症患者对TCA不良反应的耐受性较其他患者更好。
有关疗效的预测方面，研究提示，强迫症共病分裂样人格、社交焦虑障碍、抽动障碍等药物治疗效果较差；但对共病抽动障碍者使用SSRI+抗精神病药则效果较好。不过，需注意的是，强迫症的症状表现异同与疗效之间无相关性。
3.1以强迫思维为主要表现的治疗
治疗原则需针对患者的强迫性思维及相关的仪式动作，即告知允许“问题存在”、“沙锅打破了还有底吗？”。可以采取认知行为治疗中的“思维中断”技术。
3.2以强迫行为为突出表现的治疗
主要选用以逐级暴露和反应预防(ERP)为主的CBT策略，即让患者暴露于害怕情境，激发起焦虑或不安。然后让患者自愿忍住不表现或减少仪式动作或强迫行为。
在实施逐级暴露治疗时，遵循有计划地安排目标的原则是有帮助的。最好在强迫思维症状自然出现时进行暴露治疗。反复清洗和检查的行为通常在家中和工作中发生。因此，暴露训练通常是在治疗中讨论，在家中进行实践。需尽可能地延长暴露时间(45分钟至2小时)以保证有足够的时间使焦虑或不安减轻，而不需要做仪式动作(强迫行为)。
3.3规范化治疗程序
规范化程序治疗包括初诊、确诊、治疗、疗效评估、随访和患者检测及强化治疗。
对于初诊患者因以下症状前来就诊的，判断是否符合强迫症诊断标准，如是予以强迫症规范化治疗，如不是给予患者适当诊治。
①强迫观念：如害怕自己受到伤害或自己伤害别人；担心自己受到毒物或细菌的污染；凡事要求精确；性或宗教幻想；害怕自己得不到认可或害怕出错。
②强迫症状：如强迫洗涤、强迫检查、强迫性仪式动作、强迫计数、做事后反复确认、反复性默念。
3.3.1儿童和青少年患者
轻度社会功能受损患者，予非药物治疗引导式自我治疗(GSH)],接受过适当教育的长或看护人可提供帮助。疗效评估有效者予随访和检测：
①每月随访一次，持续3～6月，然后每3～6月随访1次；
②根据患者需要，继续、中止或重新开始心理治疗。疗效评估无效者予中、重度社会功能受损患者的治疗。
中、重度社会功能受损患者，予非药物治疗(适合患者发育年龄的CBT和ERP),家长或看护人可一同接受治疗。治疗12周疗效评估有效者予随访和检测（同轻度社会功能受损患者的随访和检测）。疗效评估无效者在CBT和ERP基础上给予药物强化治疗(SSRI或氯米帕明)。
3.3.2成人患者
轻度社会功能受损患者，予非药物治疗(CBT和ERP)。疗效评估有效者予随访和检测：
①每月随访一次，持续3～6月，然后每3～6月随访1次；
②根据患者的需要，继续中止或重新开始心理治疗。疗效评估无效者予中、重度社会功能受损患者的治疗。
中、重度社会功能受损患者，予非药物治疗(高强度的CBT和ERP)或药物治疗(SSRI)，对于能够监测病情的重度社会功能受损患者药物治疗可加大剂量。治疗12周疗效评估有效者予随访和检测：
①每月随访一次，持续3～6月，然后每3～6月随访1次；
②根据患者需要，继续、中止或重新开始心理治疗；
③继续药物治疗至少1年；
④需要停药时，应缓慢减量，并每月随访（随访期间应强化CBT和患者教育，预防复发；曾有2～4次复发患者可考虑长期或终生服药）。疗效评估无效者予药物强化治疗(换用其他SSRI或氯米帕明)。治疗12周有效者予随访和检测，如仍无效应诊断为难治性强迫症，请相关专家会诊。
4、总结：
强迫症是临床常见的精神障碍性疾病，其临床表现多种多样，药物治疗种类及心理治疗方法日渐增多。以上对其临床表现、诊断及治疗予以简单综述，旨在引起人们对强迫症的了解及认识，以便强迫症患者能够得到及时的诊断和治疗。
文章来源：神经及精神资料站--http://psychiatry.gzbaozhilin.com
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