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强迫症-药物治疗进展
作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2009年11月21日 【字体：大 中 小】
内容导读：强迫症-药物治疗进展，针对强迫症，临床习惯使用5-羟色胺回收抑制剂进行治疗，如果效果不满意，再用抗精神病药强化。
强迫症(obsessivecompulsivedisorder，OCD)以反复出现强迫观念和强迫行为为特征，又称强迫性神经症。虽然为神经官能症，但常难治愈，针对强迫症，临床习惯使用5-羟色胺回收抑制剂进行治疗，如果效果不满意，再用抗精神病药强化。本文将综述强迫症的治疗进展。
1.5-羟色胺回收抑制剂(SRIs)
1.1氯丙咪嗪1969年发现氯丙咪嗪静脉注射，对13例强迫症患者中11例有效。最近一项分析表明，氯丙咪嗪治疗强迫症的有效率为40%～50%，但对伴抑郁症状的患者有效率较低。长期用氯丙咪嗪治疗，50%以上的患者不再符合强迫症诊断标准，而服安慰剂的患者不再符合强迫症的诊断标准者还不到5%。一项对照试验给儿童强迫症患者交叉服用氯丙咪嗪和去甲丙咪嗪，发现氯丙咪嗪有效，而去甲丙咪嗪无效或恶化氯丙咪嗪引起的改善，因此氯丙咪嗪比其他选择性SRIs疗效好，是治疗强迫症的金标准，但因抗胆碱能不良反应强，有潜在心脏毒性，过量毒性大，故不作首选。细胞色素P4502D6(CytopigmentP4502D6，CYP2D6)代谢慢者服氯丙咪嗪75mg/d时，血药浓度已达正常上限，150mg/d就可能中毒。相反，CYP2D6代谢快者即使用最大推荐剂量(200mg/d以上)，血药浓度依然不足，故需监测氯丙咪嗪及其代谢物的血药浓度。
1.2氟伏沙明一项持续12周的对照研究发现，氟伏沙明控释剂治疗强迫症的有效率为32%，而安慰剂仅为21%，治疗2周时已优于安慰剂。一项双盲平行10周的研究比较了氟伏沙明(n=115，150～300mg/d)与氯丙咪嗪(n=112，150～300mg/d)的疗效，发现两药疗效相似(改善分12.2∶12.0)，但氟伏沙明比氯丙咪嗪的耐受性好，安全。
1.3氟西汀两项比较试验发现，氟西汀与氯丙咪嗪等效，有效率为25%～30%。可另一项研究表明，氟西汀20mg/d不优于安慰剂。两项固定剂量研究表明，氟西汀60mg/d治疗强迫症比20mg/d有效，佚事(非正式研究的临床经验)证据表明，80mg/d治疗强迫症更有效。一项研究给既往单盲服氟西汀20、40或60mg/d达20周有效的患者随机服用氟西汀(36例)和安慰剂(35例)，观察52周，两组总复燃率无显著差异(21%∶32%)，只有氟西汀60mg/d组比安慰剂组的复燃率低(18%∶32%)，20或40mg/d组的复燃率与安慰剂组无显著差异(29%∶32%)。提示需较高剂量预防复燃。
1.4将服舍曲林单盲试验52周有效的223例患者，随机分配服舍曲林50～200mg/d或安慰剂。双盲试验28周，舍曲林组比安慰剂组的复燃退出试验和症状急性恶化退出试验率低(9%∶24%，12%∶35%)，提示舍曲林持续治疗有效。在18个月随访期间，舍曲林可改善患者的生活质量。一项持续24周的双盲试验比较了舍曲林(n=77，50～200mg/d)与氟西汀(n=73，20～80mg/d)的疗效。治疗12周时舍曲林的耶鲁布朗强迫症量表(Y-BOCS)改善平均分和有效率比氟西汀高(814∶611，50%∶25%)。24周时两组有效率相当，但舍曲林的缓解率则比氟西汀高(36%∶22%)。比较舍曲林(n=79，200mg/d)与去甲丙咪嗪(n=85，300mg/d)治疗强迫症共患抑郁症患者的疗效，治疗12周时发现，舍曲林组的显效率比去甲丙咪嗪组高。舍曲林快速增量(治疗5d达150mg/d)比缓慢增量(治疗15d达150mg/d)起效快，但最终疗效和耐受性相同。
1.5文拉法辛：研究发现服文拉法辛225mg/d的患者30%有效，30%恶化，而服安慰剂的患者则无1例有效，两组间疗效差异有统计学意义。一项研究用文拉法辛(n=26，225～300mg/d)和氯丙咪嗪(n=47，150～225mg/d)治疗12周，文拉法辛的有效率为36%，氯丙咪嗪的有效率为50%，但治疗急性期强迫症时，可能和氯丙咪嗪一样有效，不良反应较小。有研究将文拉法辛缓释剂(n=75，300mg/d)或帕罗西汀(n=75，60mg/d)治疗12周，两组有效(Y-BOCS减少>35%)率均为40%，不良反应事件发生率相似。
1.6西酞普兰：401例强迫症患者随机服用西酞普兰20、40或60mg/d或安慰剂达12周，并进行Y-BOCS评分。西酞普兰组比安慰剂组下降316分，以Y-BOCS总分改善25%定义有效，西酞普兰20、40、60mg/d组的有效率分别为57%、52%、65%，安慰剂组为37%。该研究因有轻型和不典型患者，这些患者常自发缓解，故西酞普兰20mg/d组与40mg/d组差异不显著。如果强迫症病程长，症状重，既往用SRIs无效，再服西酞普兰可能较少有效。
1.7帕罗西汀：一项固定剂量研究表明，服帕罗西汀20mg/d时Y-BOCS分平均下降16%，40mg/d时下降25%，60mg/d时下降29%，而安慰剂仅下降13%。提示帕罗西汀剂量越高，疗效越好。105例帕罗西汀有效者随机分配服帕罗西汀(20～60mg/d)或安慰剂治疗，观察半年发现，帕罗西汀组的复燃率比安慰剂组明显降低(38%∶59%)。目前美国食品药品管理局已批准氯丙咪嗪、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和氟伏沙明治疗强迫症。
2.SRIs的应用
2.1疗效排序一项对安慰剂-对照试验Y-BOCS评分再分析发现，7项氯丙咪嗪试验比安慰剂下降8119分，4项氟伏沙明试验下降4184分，4项舍曲林试验下降2147分，3项氟西汀试验下降1161分，提示抗强迫效应由强到弱依次为氯丙咪嗪、氟伏沙明、舍曲林和氟西汀。相反，活性药物对照研究发现，氯丙咪嗪与SRIs等效。
2.2起始剂量对药物有不良反应的患者，药物剂量用到起效量的一半以下即可。许多SRIs(如西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀和舍曲林)可用液体剂型，或可掰开的片剂。对伴有焦虑障碍者，需要低起始量，缓慢增量，以免恶化焦虑症状。
2.3治疗剂量SRIs治疗强迫症的目标剂量比治疗抑郁症的目标剂量高。例如多数抑郁症患者服氟西汀40mg/d无效时，不会进一步增量。相反，强迫症患者服氟西汀的最大有效量为80mg/d。因为SRIs剂量较高时其有效率也稍高，常用目标剂量治疗10～12周仍无效者，如果舒适耐受，每周增一次量，直至常用最大量，而不是在每1～2个月增一次量。一些患者可能需要比偶尔开出的最大剂量更大的剂量才有效，此时应密切监测不良反应，包括5-羟色胺综合征。
始量一半的剂量;b这些剂量有时用于快代谢者，常用最大量治疗8周以上无效者，或部分有效且不良反应轻微者;c在服该剂量后12h，应测定氯丙咪嗪加去甲氯丙咪嗪血药浓度，该浓度应保持在500μg/L以下，以降低癫痫发作和心脏传导阻滞危险性。d舍曲林是SRIs中惟一能与食物合用，且吸收较好的药物。e表1数据来自美国，用于中国人时，在后两栏需适当减量
2.4起效时间多数患者服药4～6周未出现明显改善，治疗10～12周时体验的改善也有限，但最终有效。现认为，SRIs抗强迫的充分起效时间为10～12周，比抗抑郁的起效时间(6～8周)长。
2.5选择尽管所有5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)SSRI(包括西酞普兰和艾斯西酞普兰)疗效类似，各种药物没有明确的治疗优势，但具体可能一种药物对患者有效，而另一种药物无效。治疗过程中主要是根据不良反应和药物相互作用来选药。例如，氟西汀多引起激越，舍曲林多引起稀软便，帕罗西汀多引起体质量增加，并有抗胆碱不良反应。低剂量帕罗西汀和氟西汀，高剂量舍曲林、西酞普兰和艾斯西酞普兰，都能显著抑制CYP2D6同工酶，升高多数抗精神病药、β受体阻滞剂和某些抗心律失常药〔如氟卡尼(flecainide)和美西律(mexiletine)〕的血药浓度。氟伏沙明能抑制CYP1A2同工酶，增加奥氮平和氯氮平血药浓度，将咖啡因t1/2由6h延长至30h以上，除西酞普兰、艾斯西酞普兰和文拉法辛以外，所有SRIs均增加华法令的抗凝效应。
3其他药物研究
3.1米氮平有研究给12例患者服米氮平30～60mg/d达12周，Y-BOCS下降810分，此后8周继续服米氮平组Y-BOCS下降216分，改为安慰剂组则上升9.1分。
3.2阿立哌唑一项研究给8例强迫症患者服阿立哌唑10～30mg/d，2例治疗1周因静坐不能和恶心而退出试验。剩下6例治疗8周时，Y-BOCS平均下降6.3分，强迫症症状明显改善。
3.3圣约翰草圣约翰草抑制突触前膜5-HT回收，增加5-HT传递，可以治疗强迫症。给12例患者服圣约翰草固定剂量12周，第1周时YBOS下降1分，治疗12周时分值持续下降。
3.4尼古丁5例强迫症患者服尼古丁口香糖1～4mg/d，4例患者Y-BOCS分下降3～5分，尼古丁的有效性可能缘于记忆改善。
3.5昂台西通昂台西通拮抗5-HT3受体，8例患者服昂台西通3mg/d，Y-BOCS分平均改善28%。
3.6苯乙肼一项随机对照试验发现，苯乙肼同氯丙咪嗪一样有效。但另一项安慰剂对照试验表明，苯乙肼总体效果不比安慰剂好，但对对称性或其他不典型强迫症患者有效。
3.7丁氨苯丙酮12例强迫症患者服丁氨苯丙酮300mg/d，治疗8周总体无效(Y-BOCS分平均下降不足30%)，只有4例患者Y-BOCS分平均下降31%，8例患者平均上升21%。
3.8氯硝西泮或吗啡一项小标本试验证明，6例SRIs试验无效的患者1例辅助吗啡有效，4例辅助氯硝安定有效，无1例辅助安慰剂有效。最后，反苯环丙胺和曲马多在开放试验或患者报告中有效，对难治性患者可能有效，但目前资料不足以推荐其常规应用。
4使用顺序
4.1一线药物强迫症治疗的一线药物为氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀或舍曲林。这4种药物的有效率为40%～60%，而安慰剂则不足20%。如果一种一线药物疗效不足，应考虑是否达到常用目标剂量或常用最大量，评价患者依从性，当理想剂量仍疗效不足，或不能耐受，应更换药物。
4.2二线药物包括氯丙咪嗪、文拉法辛缓释剂、西酞普兰、米氮平、辅助利培酮。如果2种不同的一线药物疗效不足，可换成氯丙咪嗪。氯丙咪嗪对强迫症的疗效好，但不良反应较严重。如果氯丙咪嗪疗效仍不足，则换成米氮平、文拉法辛缓释剂或西酞普兰，辅助利培酮治疗。如果足量、足程治疗仍无效，应评价是否共患内科和精神疾病(如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、隐蔽性物质滥用或双相障碍)，这些疾病可能影响强迫症的治疗效果。
4.3三线药物当一线和二线药物治疗都无效时，可用静脉注射氯丙咪嗪和反苯环丙胺。艾斯西酞普兰治疗强迫症研究尚少，但可能有效。辅助治疗包括米氮平、奥氮平、奎硫平、氟哌啶醇、加巴贲丁、托吡酯、曲马多、利鲁唑、苯乙肼、圣约翰草和吲哚洛尔。这些药物早期研究已证明有某些功效，但圣约翰草不能与SRIs联合使用。
4.4强迫症不推荐用氯硝安定、去甲丙咪嗪、丁氨苯丙酮、可乐宁、丁螺环酮、锂、纳曲酮，因为这些药物在强迫症治疗中未证明有一致疗效，故不推荐;不推荐辅助吗啡，因为吗啡有滥用潜力，不作为治疗选择。
4.5在以下情况下禁用氯丙咪嗪宁，但可使用SRIs:
(1)癫痫患者;
(2)心律失常、充血性心力衰竭或血压异常者;
(3)超重者。精神科医生不但要记住SRIs的常见不良反应，如锥体外系反应、心动过缓、恶心、腹泻和便秘，还要记住少见的不良反应，如高血压、低钠血症、出血、易青肿和排尿改变。SRIs可用于服triptans的偏头痛患者，也可用于帕金森病患者，尽管后者有使患者运动功能恶化的报告。
4.6维持治疗时间强迫症治疗有效后，其最大有效量至少应持续多长时间?激进专家推荐3～6个月，既往服氯丙咪嗪、氟伏沙明或氟西汀有效的患者随访2年，发现全量或半量维持治疗等效。一项随机对照试验将既往有效者的氟伏沙明剂量逐渐减去2/3，仍维持有效。支持激进专家的推荐。保守专家(包括最近多数指导)推荐1～2年。此后逐渐减药，监测恶化现象，如需要，应恢复原药物治疗。许多患者须长期治疗，特别是当缺乏心理治疗时。
1.5-羟色胺回收抑制剂(SRIs)
1.1氯丙咪嗪1969年发现氯丙咪嗪静脉注射，对13例强迫症患者中11例有效。最近一项分析表明，氯丙咪嗪治疗强迫症的有效率为40%～50%，但对伴抑郁症状的患者有效率较低。长期用氯丙咪嗪治疗，50%以上的患者不再符合强迫症诊断标准，而服安慰剂的患者不再符合强迫症的诊断标准者还不到5%。一项对照试验给儿童强迫症患者交叉服用氯丙咪嗪和去甲丙咪嗪，发现氯丙咪嗪有效，而去甲丙咪嗪无效或恶化氯丙咪嗪引起的改善，因此氯丙咪嗪比其他选择性SRIs疗效好，是治疗强迫症的金标准，但因抗胆碱能不良反应强，有潜在心脏毒性，过量毒性大，故不作首选。细胞色素P4502D6(CytopigmentP4502D6，CYP2D6)代谢慢者服氯丙咪嗪75mg/d时，血药浓度已达正常上限，150mg/d就可能中毒。相反，CYP2D6代谢快者即使用最大推荐剂量(200mg/d以上)，血药浓度依然不足，故需监测氯丙咪嗪及其代谢物的血药浓度。
1.2氟伏沙明一项持续12周的对照研究发现，氟伏沙明控释剂治疗强迫症的有效率为32%，而安慰剂仅为21%，治疗2周时已优于安慰剂。一项双盲平行10周的研究比较了氟伏沙明(n=115，150～300mg/d)与氯丙咪嗪(n=112，150～300mg/d)的疗效，发现两药疗效相似(改善分12.2∶12.0)，但氟伏沙明比氯丙咪嗪的耐受性好，安全。
1.3氟西汀两项比较试验发现，氟西汀与氯丙咪嗪等效，有效率为25%～30%。可另一项研究表明，氟西汀20mg/d不优于安慰剂。两项固定剂量研究表明，氟西汀60mg/d治疗强迫症比20mg/d有效，佚事(非正式研究的临床经验)证据表明，80mg/d治疗强迫症更有效。一项研究给既往单盲服氟西汀20、40或60mg/d达20周有效的患者随机服用氟西汀(36例)和安慰剂(35例)，观察52周，两组总复燃率无显著差异(21%∶32%)，只有氟西汀60mg/d组比安慰剂组的复燃率低(18%∶32%)，20或40mg/d组的复燃率与安慰剂组无显著差异(29%∶32%)。提示需较高剂量预防复燃。
1.4将服舍曲林单盲试验52周有效的223例患者，随机分配服舍曲林50～200mg/d或安慰剂。双盲试验28周，舍曲林组比安慰剂组的复燃退出试验和症状急性恶化退出试验率低(9%∶24%，12%∶35%)，提示舍曲林持续治疗有效。在18个月随访期间，舍曲林可改善患者的生活质量。一项持续24周的双盲试验比较了舍曲林(n=77，50～200mg/d)与氟西汀(n=73，20～80mg/d)的疗效。治疗12周时舍曲林的耶鲁布朗强迫症量表(Y-BOCS)改善平均分和有效率比氟西汀高(814∶611，50%∶25%)。24周时两组有效率相当，但舍曲林的缓解率则比氟西汀高(36%∶22%)。比较舍曲林(n=79，200mg/d)与去甲丙咪嗪(n=85，300mg/d)治疗强迫症共患抑郁症患者的疗效，治疗12周时发现，舍曲林组的显效率比去甲丙咪嗪组高。舍曲林快速增量(治疗5d达150mg/d)比缓慢增量(治疗15d达150mg/d)起效快，但最终疗效和耐受性相同。
1.5文拉法辛：研究发现服文拉法辛225mg/d的患者30%有效，30%恶化，而服安慰剂的患者则无1例有效，两组间疗效差异有统计学意义。一项研究用文拉法辛(n=26，225～300mg/d)和氯丙咪嗪(n=47，150～225mg/d)治疗12周，文拉法辛的有效率为36%，氯丙咪嗪的有效率为50%，但治疗急性期强迫症时，可能和氯丙咪嗪一样有效，不良反应较小。有研究将文拉法辛缓释剂(n=75，300mg/d)或帕罗西汀(n=75，60mg/d)治疗12周，两组有效(Y-BOCS减少>35%)率均为40%，不良反应事件发生率相似。
1.6西酞普兰：401例强迫症患者随机服用西酞普兰20、40或60mg/d或安慰剂达12周，并进行Y-BOCS评分。西酞普兰组比安慰剂组下降316分，以Y-BOCS总分改善25%定义有效，西酞普兰20、40、60mg/d组的有效率分别为57%、52%、65%，安慰剂组为37%。该研究因有轻型和不典型患者，这些患者常自发缓解，故西酞普兰20mg/d组与40mg/d组差异不显著。如果强迫症病程长，症状重，既往用SRIs无效，再服西酞普兰可能较少有效。
1.7帕罗西汀：一项固定剂量研究表明，服帕罗西汀20mg/d时Y-BOCS分平均下降16%，40mg/d时下降25%，60mg/d时下降29%，而安慰剂仅下降13%。提示帕罗西汀剂量越高，疗效越好。105例帕罗西汀有效者随机分配服帕罗西汀(20～60mg/d)或安慰剂治疗，观察半年发现，帕罗西汀组的复燃率比安慰剂组明显降低(38%∶59%)。目前美国食品药品管理局已批准氯丙咪嗪、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和氟伏沙明治疗强迫症。
2.SRIs的应用
2.1疗效排序一项对安慰剂-对照试验Y-BOCS评分再分析发现，7项氯丙咪嗪试验比安慰剂下降8119分，4项氟伏沙明试验下降4184分，4项舍曲林试验下降2147分，3项氟西汀试验下降1161分，提示抗强迫效应由强到弱依次为氯丙咪嗪、氟伏沙明、舍曲林和氟西汀。相反，活性药物对照研究发现，氯丙咪嗪与SRIs等效。
2.2起始剂量对药物有不良反应的患者，药物剂量用到起效量的一半以下即可。许多SRIs(如西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀和舍曲林)可用液体剂型，或可掰开的片剂。对伴有焦虑障碍者，需要低起始量，缓慢增量，以免恶化焦虑症状。
2.3治疗剂量SRIs治疗强迫症的目标剂量比治疗抑郁症的目标剂量高。例如多数抑郁症患者服氟西汀40mg/d无效时，不会进一步增量。相反，强迫症患者服氟西汀的最大有效量为80mg/d。因为SRIs剂量较高时其有效率也稍高，常用目标剂量治疗10～12周仍无效者，如果舒适耐受，每周增一次量，直至常用最大量，而不是在每1～2个月增一次量。一些患者可能需要比偶尔开出的最大剂量更大的剂量才有效，此时应密切监测不良反应，包括5-羟色胺综合征。
始量一半的剂量;b这些剂量有时用于快代谢者，常用最大量治疗8周以上无效者，或部分有效且不良反应轻微者;c在服该剂量后12h，应测定氯丙咪嗪加去甲氯丙咪嗪血药浓度，该浓度应保持在500μg/L以下，以降低癫痫发作和心脏传导阻滞危险性。d舍曲林是SRIs中惟一能与食物合用，且吸收较好的药物。e表1数据来自美国，用于中国人时，在后两栏需适当减量
2.4起效时间多数患者服药4～6周未出现明显改善，治疗10～12周时体验的改善也有限，但最终有效。现认为，SRIs抗强迫的充分起效时间为10～12周，比抗抑郁的起效时间(6～8周)长。
2.5选择尽管所有5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)SSRI(包括西酞普兰和艾斯西酞普兰)疗效类似，各种药物没有明确的治疗优势，但具体可能一种药物对患者有效，而另一种药物无效。治疗过程中主要是根据不良反应和药物相互作用来选药。例如，氟西汀多引起激越，舍曲林多引起稀软便，帕罗西汀多引起体质量增加，并有抗胆碱不良反应。低剂量帕罗西汀和氟西汀，高剂量舍曲林、西酞普兰和艾斯西酞普兰，都能显著抑制CYP2D6同工酶，升高多数抗精神病药、β受体阻滞剂和某些抗心律失常药〔如氟卡尼(flecainide)和美西律(mexiletine)〕的血药浓度。氟伏沙明能抑制CYP1A2同工酶，增加奥氮平和氯氮平血药浓度，将咖啡因t1/2由6h延长至30h以上，除西酞普兰、艾斯西酞普兰和文拉法辛以外，所有SRIs均增加华法令的抗凝效应。
3其他药物研究
3.1米氮平有研究给12例患者服米氮平30～60mg/d达12周，Y-BOCS下降810分，此后8周继续服米氮平组Y-BOCS下降216分，改为安慰剂组则上升9.1分。
3.2阿立哌唑一项研究给8例强迫症患者服阿立哌唑10～30mg/d，2例治疗1周因静坐不能和恶心而退出试验。剩下6例治疗8周时，Y-BOCS平均下降6.3分，强迫症症状明显改善。
3.3圣约翰草圣约翰草抑制突触前膜5-HT回收，增加5-HT传递，可以治疗强迫症。给12例患者服圣约翰草固定剂量12周，第1周时YBOS下降1分，治疗12周时分值持续下降。
3.4尼古丁5例强迫症患者服尼古丁口香糖1～4mg/d，4例患者Y-BOCS分下降3～5分，尼古丁的有效性可能缘于记忆改善。
3.5昂台西通昂台西通拮抗5-HT3受体，8例患者服昂台西通3mg/d，Y-BOCS分平均改善28%。
3.6苯乙肼一项随机对照试验发现，苯乙肼同氯丙咪嗪一样有效。但另一项安慰剂对照试验表明，苯乙肼总体效果不比安慰剂好，但对对称性或其他不典型强迫症患者有效。
3.7丁氨苯丙酮12例强迫症患者服丁氨苯丙酮300mg/d，治疗8周总体无效(Y-BOCS分平均下降不足30%)，只有4例患者Y-BOCS分平均下降31%，8例患者平均上升21%。
3.8氯硝西泮或吗啡一项小标本试验证明，6例SRIs试验无效的患者1例辅助吗啡有效，4例辅助氯硝安定有效，无1例辅助安慰剂有效。最后，反苯环丙胺和曲马多在开放试验或患者报告中有效，对难治性患者可能有效，但目前资料不足以推荐其常规应用。
4使用顺序
4.1一线药物强迫症治疗的一线药物为氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀或舍曲林。这4种药物的有效率为40%～60%，而安慰剂则不足20%。如果一种一线药物疗效不足，应考虑是否达到常用目标剂量或常用最大量，评价患者依从性，当理想剂量仍疗效不足，或不能耐受，应更换药物。
4.2二线药物包括氯丙咪嗪、文拉法辛缓释剂、西酞普兰、米氮平、辅助利培酮。如果2种不同的一线药物疗效不足，可换成氯丙咪嗪。氯丙咪嗪对强迫症的疗效好，但不良反应较严重。如果氯丙咪嗪疗效仍不足，则换成米氮平、文拉法辛缓释剂或西酞普兰，辅助利培酮治疗。如果足量、足程治疗仍无效，应评价是否共患内科和精神疾病(如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、隐蔽性物质滥用或双相障碍)，这些疾病可能影响强迫症的治疗效果。
4.3三线药物当一线和二线药物治疗都无效时，可用静脉注射氯丙咪嗪和反苯环丙胺。艾斯西酞普兰治疗强迫症研究尚少，但可能有效。辅助治疗包括米氮平、奥氮平、奎硫平、氟哌啶醇、加巴贲丁、托吡酯、曲马多、利鲁唑、苯乙肼、圣约翰草和吲哚洛尔。这些药物早期研究已证明有某些功效，但圣约翰草不能与SRIs联合使用。
4.4强迫症不推荐用氯硝安定、去甲丙咪嗪、丁氨苯丙酮、可乐宁、丁螺环酮、锂、纳曲酮，因为这些药物在强迫症治疗中未证明有一致疗效，故不推荐;不推荐辅助吗啡，因为吗啡有滥用潜力，不作为治疗选择。
4.5在以下情况下禁用氯丙咪嗪宁，但可使用SRIs:
(1)癫痫患者;
(2)心律失常、充血性心力衰竭或血压异常者;
(3)超重者。精神科医生不但要记住SRIs的常见不良反应，如锥体外系反应、心动过缓、恶心、腹泻和便秘，还要记住少见的不良反应，如高血压、低钠血症、出血、易青肿和排尿改变。SRIs可用于服triptans的偏头痛患者，也可用于帕金森病患者，尽管后者有使患者运动功能恶化的报告。
4.6维持治疗时间强迫症治疗有效后，其最大有效量至少应持续多长时间?激进专家推荐3～6个月，既往服氯丙咪嗪、氟伏沙明或氟西汀有效的患者随访2年，发现全量或半量维持治疗等效。一项随机对照试验将既往有效者的氟伏沙明剂量逐渐减去2/3，仍维持有效。支持激进专家的推荐。保守专家(包括最近多数指导)推荐1～2年。此后逐渐减药，监测恶化现象，如需要，应恢复原药物治疗。许多患者须长期治疗，特别是当缺乏心理治疗时。
文章来源：神经及精神资料站--http://psychiatry.gzbaozhilin.com
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