氟西汀治疗强迫症的临床应用（四）

强迫症被列为第4类常见精神障碍，其发病机制不明，但近年来5-羟色胺(5-HT)假说受到重视，依据来自：
1、中枢5-HT功能的研究成果；
2、选择性5-HT回收抑制剂(SSRIs)可减少强迫症症状；
3、5-HT能激动剂(mCPP)可增加强迫症状；
4、5-HT拮抗剂(merergoline)能逆转氯丙咪嗪治疗强迫症的症状。5-HT假说的提出使得氟西汀治疗强迫症成为可能。

强迫症的短期治疗

众多对照研究证实氟西汀对强迫症有效。一项为期8周的双盲对照研究比较了氟西汀(40mg/d)和氯丙咪嗪(150mg/d)的疗效和安全性，发现若以强迫症量表(Y-BOCS)减分率达到25%为有效标准，则氯丙咪嗪组有效率较高；但若以减分率达35%为有效标准，则两组无显著差异；总体安全性和耐受性均可，但氟西汀略优于氯丙咪嗪。国内研究也得到相似结果。此外发现。在强迫症状改善的基础上抑郁症状也有所好转。有人试用氯丙咪嗪和氟西汀联合治疗了4例重度强迫症患者，其中2例单用氟西汀或氯丙咪嗪无效，但经联合治疗有效；另2例联用氟西汀后产生疗效，且副作用未增加。但仍然有一部分息者治疗无效或症状仅得到部分改善。

Ravizza等认为疗效差的原因可能是患者：
1、伴有分裂型人格障碍；
2、强迫行为占优势，如强迫性洗涤；
3、病程长。Ackerman等分析了氟西汀治疗有效者的临床特征，认为有复发史、既往未接受药物治疗或仅接受过行为治疗、症状重(尤其受强迫观念影响者)、或汉密顿抑郁量表(HAMD)评分过低或过高的患者有效率最高，症状改善率也最明显。

有专家认为SSRIs较氯丙咪嗪对5-HT受体有更高的选择性，因此对原始症状-强迫思维的疗效可能更好，且不良反应轻，由此所致的焦虑反应小。更利于改善症状。此外，氟西汀可使体重减轻，适用于肥胖的强迫症患者。Lane报道1例以病理性嫉妒为主要症状的抑郁症患者，用氟西汀治疗后症状完全消失。国内研究多倾向于剂量使用20mg/d，而近年来国外研究多提示较大剂量(40-60mg/d)。

强迫症的长期治疗

强迫症趋向于慢性化，需要长期治疗，突然中断治疗可引起症状复发。Romanno等对130名经20周氟西汀短期治疗有效者进行了为期52周的双盲对照研究。患者首先接受氟西汀的治疗，剂量分别为20、40或60mg/d。20周后，治疗有效者被随机分配到氟西汀组或安慰剂组接受52周的维持治疗。有71例(51%)患者接受了双盲治疗，其中氟西汀组36例，安慰剂组35例。结果发现氟西汀组1年复发率低于安慰剂组，但无统计学差别(KaplanMeier1年复发率：20.6%和31.9%；单尾P=0.137)。分析不同剂量组复发率发现，氟西汀60mg/d组中(n-52)继续以氟西汀治疗者比转为用安慰剂者复发率明显为低(17.5%和38.0%；单尾P=0.041).对氟西汀40mg/d(n=18)或20mg/d(n=1)短期治疗有效者继续治疗复发率低，但与用安慰剂者相比差异无显著性(28.6%和21.3%；单尾，P=0.786)。维持治疗阶段，氟西汀与安慰剂不良反应无显著性差异。在Tollefson等的研究中，274名息者先完成13周的固定剂量的双盲对照研究，治疗有效者(n=76)继续24周的双盲研究，无效者以最大耐受剂量进行开放式研究(最高可达80mg/d)。在长期治疗阶段，观察到有效者可维持短期治疗的疗效。且3种剂量(20、40、60mg/d)都可使Y-BOCS评分进一步改善。无效者(n=198)在剂量增加后也获益，对其中2/3患者产生临床疗效。两组息者不良反应发生率均低。Ravizza等对130例患者随访2年后认为，对短期治疗有效者维持原剂量治疗或以半量治疗其复发率均低于中断治疗者，但两者之间无差异。