非典型抗精神分裂症药物导致强迫症的研究

非典型抗精神分裂症药物导致强迫症的研究:
l:非典型抗精神病药物所致强迫症状的流行病学:强迫症状可出现于精神分裂症的早期、病情进展期或缓解 期，部分患者的强迫症状与服用的抗精神病药物有关。孙秀丽 等(2oo6年)采用自编调查表对659例门诊精神分裂症患者 调查发现，精神分裂症伴强迫症状者122例，占18．5％ ，其中63 例强迫症状在服用抗精神病药物后出现，占9．6％ ，非典型抗精 神病药物诱发强迫症状的比率依次为氯氮平14．2％ ，利培酮 5．1％ ，奥氮平1．9％ ，经典抗精神病药物诱发强迫症状的比率 共计2．8％ 。
Galvez—Bueeollini JA等(2oo4年)应用DSM—IV定式临床检查的强迫障碍标准及Yale．Brown强迫症状量表对56例服用氯 氮平的门诊精神分裂症患者及54例服用典型抗精神病药物的 患者进行调查，发现46．4％ 服用氯氮平患者出现强迫症状，而 服用典型抗精神病药物患者强迫症状的出现率为20．4％(P= 0．005)，21．4％服用氯氮平患者，13％服用典型抗精神病药物患 者符合DSM—IV强迫障碍诊断标准(P=0．31)。 De Haan L等(1999年)对121例连续人院的精神分裂 症、分裂情感障碍、精神分裂样障碍或精神病性障碍非特异患 者进行调查，发现氯氮平导致强迫症状的发生率为20．6％ ，而 应用其它抗精神病药物者发生率为1．3％(P<0．01)。提示在 应用氯氮平治疗较服用典型抗精神病药物治疗强迫症状的发 生率高。
有的报道氯氮平诱发强迫症状与服用剂量和服药年限相 关，药源性强迫症状一般出现在长期服用抗精神病药物的患者 中，而孙秀丽等⋯ 研究发现氯氮平高剂量者强迫症状发生率高于低剂量者，约1／3的患者强迫症状出现在服氯氮平1年 以内，半数以上出现在服氯氮平3年以内，氯氮平诱发强迫症 状的风险不随着用药年限的延长而加大。结果的差异可能与 样本选择和研究方式不同等因素有关。对此尚需进一步探讨。 Ertugrul A等(2005年)报道氯氮平导致强迫症状的严重 程度与疾病严重性、临床改善情况、氯氮平治疗的剂量及时间 无关。 Lin SK等" (2oo6年)探讨了氯氮平导致强迫症状与氯氮 平血浆浓度的关系。对102例应用氯氮平治疗的精神分裂症 在1年的研究期间应用强迫障碍问卷进行调查，应用反相高效 液相色谱法测定氯氮平及其代谢产物(N一去甲氯氮平，氯氮平 N一·氧化物)的血浆浓度。39例(38．2％)的患者有强迫症状，其 中29例(28．4％)为氯氮平所致，平均出现时间为39．8±22．5 月。氯氮平及N．去甲氯氮平浓度在伴有强迫症状组显著较高 (分另U为595．1±364．9vs433．5±252．8ng／tnl，P=0．001；266．4± 144．4vs203．1±119．8rIs／m1)。提示氯氮平导致强迫症状与氯氮 平血浆浓度高有关。
利培酮导致强迫症状的报道不少。Mahendran R(1998 年)报道一例26岁的女性慢性精神分裂症患者在应用利培酮2 周后出现强迫症状，应用低剂量氯丙咪嗪治疗有反应。Alevizos B等I9 (2002年)报道利培酮导致强迫症状6例，其中精神分裂 症5例，伴有精神病性症状的抑郁1例，应用利培酮对精神病 性症状疗效较好，但4例出现强迫症状，2例原有强迫症状恶 化。剂量在3mg／d以上时出现，提示利培酮导致强迫症状是剂 量依赖性的。对接受利培酮治疗的患者尤其是对强迫症状易 感的患者应严密观察。逐渐加量及较低的终剂量可能有帮助。 Diler RS等(2003年)报道2例儿童在应用利培酮治疗期间 出现强迫症状。1例是注意缺陷障碍及慢性抽动障碍患儿， 男，8岁，在开始利培酮治疗2周内(剂量1．5mg／d)出现强迫症 状，停药后强迫症状消失，随访8月无复发。另一例是轻度精 神发育迟滞伴攻击行为的患者，女．1l岁，应用利培酮1mg／d治 疗。在开始治疗1O天后出现强迫症状，停药3天后强迫症状 消失。两例均排除链球菌咽炎。
奥氮平引起强迫症状的个案报道也不少，Lykouras L等 (2000年)报道3例奥氮平导致强迫症状恶化。Alevizos B等 (2004年)报道奥氮平既能导致强迫症状(3例)，也可使强迫症 状加重(3例)。De Harm等(2002年)比较了奥氮平与利培酮 引起或恶化强迫症状，结果发现，虽然在治疗前两组强迫症状 没有差异，但是35例应用奥氮平治疗者在6周后的强迫症状 严重程度明显严重于20例应用利培酮治疗者，而且奥氮平组 强迫症状严重程度与治疗时间呈显著正相关，提示奥氮平比利 培酮更易引起强迫症状。如果将人组前服用奥氮平或利培酮 的患者分别计算入两组，则63例服用奥氮平患者在6周后有 12例强迫症状符合DSM．IV诊断，而43例服用利培酮患者6周 后，仅4例强迫症状符合DSM—IV诊断。 奎硫平导致强迫症状亦有报道。Khullar等(2001年)首 先报道奎硫平加重强迫症状的病例。Stamouli S等ll (2006年) 报道奎硫平导致强迫症状5例，其中双相I型障碍3例，伴有 精神病性症状的抑郁1例，精神分裂症1例，在应用奎硫平期 间出现强迫症状。Ozer S等(2006年)报道一例33岁女性偏 执型精神分裂症患者，在应用奎硫平治疗后首次出现强迫症 状，在加用氟西汀治疗后，强迫症状明显减轻。

2:非典型抗精神病药物导致强迫症状的病理生理机制:5一羟色胺(5-HT)神经元能抑制黑质．纹状体系的多巴胺活 性。一般认为5一HT功能低下是强迫症的主要发生机制，传统 的神经阻滞剂主要拮抗D2受体，非典型抗精神病药物氯氮平 等对5一HT2受体及D2受体和D4受体均有拮抗作用，故认为其 诱发强迫症状的机制是氯氮平抑制5一HT2受体活性，而使黑质 一纹状体系统的多巴胺能脱抑制性兴奋，而氯氮平的抗D2受体 效应很弱，难以抵销这种兴奋，引起多巴胺能增强出现强迫症 状。

3:临床表现 药源性强迫症状的表现多种多样，可表现为强迫思想(强 迫观念、强迫性对立观念、穷思竭虑等)或强迫行为(反复检查、 洗涤、核对、仪式动作、询问等)，可同时出现焦虑、紧张、兴奋 等。有的出现强迫症状可能是短暂的，Patil(1992年)报道2例 氯氮平治疗中出现短暂强迫症状，表现为反复检查与反复洗 手，分别在1周半及3周后缓解。而有的病例强迫症状持续存 在，需通过减药或停药，或加用抗强迫药物才能缓解。强迫症 状大部分在治疗的过程中发生，但也有发生撤药后，Poyurovsky M等(1998年)报道2例精神分裂症患者在氯氮平撤药过程中 出现强迫症状和局部肌肉抽搐，重新应用氯氮平后强迫症状完 全消失，抽动症状明显减轻。

4:诊断药源性强迫症状的诊断，需满足以下条件：
(1)服用该药之 前无强迫症状；
(2)使用精神药物或增加剂量时，出现强迫症 状，强迫与反强迫同时存在，导致紧张痛苦，自知异常而无法摆 脱；
(3)药物增、减或停用时，强迫症状随之加重、减轻或消失；
(4)患者体会其症状出现、加重或减轻直接与药物有关。

5:治疗 对于药源性强迫症状可以合并抗强迫药物，选择性5-HT 再摄取抑制剂(SSRIs)或氯丙咪嗪治疗，合并治疗过程中，应注 意药物学相互作用，如果效果差，考虑换用适宜的抗精神病药 物治疗。