抑郁预后策略

抑郁障碍是一类高患病率、高自杀率、高复发风险、高疾病负担的精神疾病，而目前的临床诊治现状是就诊率低、诊断率低、治愈率低。如何早期发现、早期干预、提高临床治愈率、降低自杀率、防止复发、改变转归是摆在全社会面前的一个公共卫生问题。

疾病特点：自杀与复发的双重危险

调查显示，抑郁障碍在美国的年患病率约为5.3%，终生患病率约为13.3%；在我国年患病率约为2.5%，终生患病率约为6.8%，其最大危害是高自杀风险。据调查，抑郁障碍年自杀率为普通人群的8～9倍，约2/3患者曾有自杀观念和行为，其中10%～15%患者死于自杀。抑郁障碍还严重影响患者的生活质量和社会功能，给家庭和社会带来了沉重的负担。WHO资料显示，抑郁障碍的疾病负担逐年升高，预计到2020年将上升至第2位。
易复发，抑郁障碍还具有很高的复发风险，且复发率随患病次数的增加呈上升趋势。首次发病者5年复发率约为50%；既往有过一次发作者5年复发率约为75%；既往有过2次或以上发作者，则5年复发率约为95%。此外，急性期临床症状未完全缓解、服药依从性差等也是抑郁障碍复发的重要因素。

诊治现况：诊断率及治疗率低

目前，抑郁障碍被定义为“以显著而持久的心境低落为主要临床特征”的一种精神疾病，其评估主要集中在症状学方面，生物学表型评估相对较少，基因检测更是少之又少。与之对应的诊断标准有3个：中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）、国际疾病分类第10版（ICD-10）和美国精神疾病诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ）的轴Ⅰ诊断。DSM-Ⅳ虽也有多轴诊断，但在临床实践中却常常忽视轴Ⅱ-Ⅳ方面的相关内容。

诊断率，目前全球对抑郁障碍的平均识别率仅为48.9%，在我国则更低，约80%的抑郁障碍被漏诊或误诊。

治疗率，中国抑郁障碍防治指南（2006年）指出：对于大多数患者，不建议常规首选心理治疗与药物治疗联合方案；在抗抑郁药物选择中，一种抗抑郁药物无效时，应换用同类药物或作用机制不同的另一类药物。美国精神病协会（APA）抑郁障碍诊治指南（2010版）中也推荐：新型抗抑郁药为患者首选，心理治疗只推荐用于轻至中度患者。上述国内外权威指南没有将心理治疗放于重要位置，也未涉及到改善脑神经功能的药物治疗。目前抑郁障碍的治愈率仅为30%～40%；而抗抑郁药物的临床有效率为60%～70%。

全程防治:重在加强随防、预防及全面康复

早发现-急性期治疗-长期追踪服务：

1、早期预警，依据抑郁障碍的病因学研究进展，建立心理问题预警系统，通过规范化的评估与检查，进行易感人群的早期筛查、早期发现、早期干预；

2、急性期规范化治疗，包括门诊路径和住院路径的制定及实施。其目的是最大程度地提高首次临床治愈率、减少残留症状、减少复发及自杀风险；

3、长期追踪服务，患者达到临床痊愈后，应进入追踪服务体系继续巩固维持期的干预。目的在于督促患者定期随访、提高依从性、早期发现复发征兆，以最大限度地减少复发、提高患者生活质量、恢复社会功能、减少家庭及社会负担。

从治疗到预防全程防治的过程中，不仅要强调各治疗措施，还应注重易感人群的预防及患病个体的复发，强调在治疗过程中就应考虑到复发的预防，通过急性期治疗最大程度地提高患者的临床治愈率和依从性，减少残留症状，从而有效降低抑郁障碍的自杀率和复发率，改善患者的生活质量和社会功能。

从关注核心症状到所有症状的康复对于抑郁障碍的防治，除了要关注患者的情绪、行为等核心症状外，更要关注患者的认知功能、人际交往、工作学习等社会功能以及生活质量的提高。

综合防治要点：
综合评估、多轴诊断及综合干预
抑郁障碍的综合评估评估内容包括四方面：
1、症状学方面，包括心理症状（如情绪、思维、感知觉等）和躯体症状（如头晕、心慌、胸闷、腹泻等）；
2、神经生物学方面，包括神经递质（5-HT、NE浓度等）、神经内分泌（甲状腺素、皮质激素等）和神经影像（如结构或功能磁共振等）等指标；
3、环境因素方面，包括人格、中介变量（生活事件、社会支持、应对方式、儿童期成长经历）等因素；
4、基因靶标的评估：在未来应作为一个重要指标。
抑郁障碍的多轴诊断目前国内应用的诊断标准中，CCMD-3和ICD-10是一组疾病的症状学诊断，已不能满足多因子复杂疾病的需要。而DSM-Ⅳ虽然是多轴诊断[包括轴Ⅰ：临床障碍、轴Ⅱ：人格障碍及发育障碍、轴Ⅲ：一般医学情况（指精神科以外的各科疾病）、轴Ⅳ：心理社会问题及环境问题、轴Ⅴ：全面功能评估]，能够在一定程度上满足多因子复杂疾病的诊断，但对新近的病因学研究进展仍存在很多缺陷，即不能较好地反映抑郁障碍的神经生物学特征，也不能反映出基因对其发病及转归的影响。