黛力新与多塞平联合治疗原发性失眠

　黛力新(氟哌噻吨美利曲辛片)应激和焦虑能影响中枢神经系统处理感觉信息的过程，使机体对酸的敏感性增加，在没有酸反流增加的情况下出现症状加重,黛力新使者患者的睡眠障碍、抑郁、焦虑、躯体症状得到明显改善,黛力新对神经衰弱有较好疗效,无明显不良反应。

　　原发性失眠症是一种常见的睡眠障碍，以往常选用苯二氮卓类等药物治疗，由于该药有药物依赖、撤药反应及失眠反弹等副作用，故临床用量逐渐减少，尤其老年患者的各种躯体疾病如睡眠呼吸暂停综合征、上气道阻力综合征及其他神经疾患等，禁用该类药物，而抗抑郁药（尤其三环类等）作为催眠药的使用增加了100％［1］，但有抗胆碱能副作用及直立性低血压等危险性. 近年黛力新作为新型三环类抗抑郁剂，已广泛用于焦虑、抑郁性疾病［2］，但用于失眠症的治疗还鲜见报道. 我们利用多导睡眠图检查（polysomnography，PSG），对黛力新和多塞平联合治疗原发性失眠的临床疗效进行评估，取得了较满意的效果，结果如下.

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　病例来源为199906/200311我院睡眠中心门诊以失眠为主述的患者，年龄25～70(平均56)岁，均符合美国精神障碍诊断和统计手册（DSMⅣ）原发性失眠症的诊断标准［2］. 筛选入组180例，平行随机分为三组：①联合用药组（黛力新和多塞平）60(男18，女42)例，年龄(64.23±8)岁，病程24 mo. 其中文化程度分别为：小学16例，中学30例，大学14例. ②阿普唑仑组：60(男20，女40)例，年龄(65.89±10)岁，病程22 mo. 其中文化程度分别为：小学20例，中学22例，大学18例. ③安慰剂组：60(男12，女48)例，年龄63.43岁. 其中文化程度分别为：小学25例，中学26例，大学9例.

　　1.2方法

　　1.2.1治疗治疗组：黛力新(丹麦灵北制药公司)，20 mg, po，2次/d（早、午饭后各1次）；多塞平25 mg，1次/d（晚睡前30 min服）. 阿普唑仑组：（上海九福药业有限公司），0.4～0.8 mg，晚睡前30 min服；安慰剂组：给予安慰剂（淀粉）2片，晚睡前30 min po. 服药时间为12 wk，在服药期间不合并其他药物.

　　1.2.2睡眠疗效评定采用百诺代公司P&G 9600多导睡眠图仪，全夜7～9 h连续同步记录脑电（C3A1，C4A2）、眼动、颌肌电、口鼻气流及鼾声、胸腹式呼吸动度、动脉氧分压、心电等，次日对信息自动处理并人工检查核对纠正，受试者均按平时作息时间和生活习惯于晚9：00～9：30入实验室，第一晚预睡，以适应睡眠环境，第二晚进行PSG检查. 治疗结束后重复监测上述指标，以两次各睡眠参数的变化作为判定疗效. 睡眠分期按1968年Rechtschaffen制定的人类睡眠时相标准术语、技术和评分系统手册标准［3］，将睡眠分为非快速眼动睡眠相（NREM）和快速眼动睡眠相（rapid eye movement, REM），NREM又分为S1, S2, S3和S4 4个睡眠阶段.

　　统计学处理：检测数据以x±s表示，使用SPSS 6.0版统计软件，各组数据进行前后比较，采用t检验方法，P<0.05示差异有显著性.

　　2结果

　　2.1两组年龄、性别比较三组患者的性别、年龄及文化程度均无显著性差异. 治疗前各组参数比较无显著差异（P>0.05）.

　　2.2试验组与对照组PSG睡眠参数比较治疗前各组间均无明显差异. 治疗后治疗组较阿普唑仑组和安慰剂组比较，睡眠潜伏期明显缩短，觉醒次数和时间明显减少，总睡眠时间及睡眠效率明显提高；睡眠结构分析浅睡较前减少，尤其Ⅰ期睡眠明显，而深睡（Ⅲ,Ⅳ期）明显增加， REM睡眠比例有所增加. 阿普唑仑组睡眠潜伏期缩短，总睡眠时间延长，觉醒时间和次数减少，睡眠效率没有明显变化；睡眠结构分析，浅睡（Ⅱ期睡眠）增加，而深睡（Ⅲ,Ⅳ期睡眠）减少，REM潜伏期延长(Tab 1).表1三组间主要睡眠参数的比较（略）

　　2.3副作用部分患者有口干现象，1 wk后消失，未见其他不良反应.

　　3讨论

　　黛力新为三氟噻吨四甲蒽丙胺的合剂，前者为兴奋性神经阻滞剂，后者为抗抑郁剂，二者具有协同治疗作用，而副作用相互拮抗使不良反应明显减少，目前已成为抗焦虑、抑郁等疾病的常用药物. 小剂量的三氟噻吨具有抗焦虑和抗抑郁作用，小剂量的四甲蒽丙胺具有兴奋性，后者可以对抗三氟噻吨可能产生的锥体外系反应，故其没有苯二氮卓类的成瘾性、耐受性及嗜睡作用，无抗胆碱或锥体外系副作用出现. 本组应用12 wk，未见明显副作用.

　　本研究结果显示，黛力新和多塞平联合应用治疗慢性原发性失眠症疗效优于阿普唑仑组及安慰剂组，表现为睡眠潜伏期缩短（入睡快），睡眠效率提高、醒觉次数减少、深睡增加，提高了睡眠质量，总睡眠时间亦明显增加. 阿普唑仑组虽然增加了总的睡眠时间，减少了睡眠潜伏期，但增加的是浅睡眠，而深睡眠反而明显减少，从而改变了睡眠结构，降低了睡眠质量，这种结构导致患者白日仍困倦、疲乏. 这一结果验证了游国雄等［4］报道的安定类药物可以减少深睡眠的观点. 安慰剂组仅有睡眠潜伏期缩短，而其余指标无明显变化，这种改变可能与药物的暗示性有关. 可能的机制是，失眠是以难以入睡和维持睡眠困难为特征，并影响睡眠质量的一种常见的睡眠障碍［4］，有报道失眠症常伴有焦虑、抑郁和其他精神病理症状，而且焦虑症状的发生率高于抑郁症状［5-7］；一项调查发现56％的失眠者伴有焦虑和激惹状态［8］，国内刘贤臣等［9］报道失眠大学生的焦虑和抑郁程度高于无失眠者. 但是否长期失眠引起焦虑还是失眠的起因，目前还无定论［9］. 焦虑和抑郁可以导致失眠，而长期失眠亦可导致或加重焦虑和抑郁症状，而黛力新和多塞平都有抗焦虑和抑郁的作用，可以阻断上述这种恶性循环，多塞平仅在夜间应用，减少了其白日的镇静和嗜睡作用，同时又不影响抗焦虑，而且没有药物的依赖性和成瘾性，其一、耐受性和依从性较好，用于替代长期服用苯二氮卓类药物；其二、更重要的是解除了患者的心理依赖，消除了对安眠药的恐惧心理，使多数患者摆脱了长期服用安眠药所带来的躯体和精神上的痛苦；同时联合用药提高了总睡眠时间、缩短入睡潜伏期，又改善了睡眠质量. 其三、由于失眠患者昼夜生理节律紊乱，白日大脑处于抑制状态而表现为昏昏欲睡状，夜晚反而兴奋，通过黛力新早晨及中午服用使其大脑皮层在白日处于兴奋状态，夜间才有大脑精神活动的抑制，从而建立或恢复了其昼夜醒眠节律；同时夜间加用具有镇静作用的多塞平，从而改善睡眠. 本文结果表明，黛力新与多塞平联合应用治疗原发性失眠，效果明显、安全、耐受性好，没有明显的副作用，可用于原发性失眠患者，尤其患有各种躯体疾病如睡眠呼吸暂停综合征、上气道阻力综合征及其他神经疾患等禁用安定类药物的中老年患者，以及长期服用安定类药物的替代治疗.