失眠及相关药物治疗

失眠是一个具普遍性的健康问题，但并无确切定义，目前被广泛接受的概念是，患者对睡眠时间和（或）质量存在不满足的主观体验，且影响其白天的社会功能。

在普通人群中，25%~30%的成年人经历过偶发性失眠，符合失眠诊断标准者约为10%，在老年人群和女性中发生率更高。

分类
失眠既是症状，又是疾病。按照表现形式，失眠可分为五类，分别为入睡困难、浅睡易醒、早醒、睡醒后无休息感和混合性失眠； 按照病程，可分为急性和慢性两类；按照病因，又可分为原发性（PI，包括特发性、心理生理性、矛盾性和无休息感性失眠）、相关性（因神经精神疾病、内科疾病、物质成瘾、环境及不良卫生习惯所致）和共病性失眠（合并睡眠相关性呼吸障碍、运动障碍或异态睡眠）。

危害
白日功能损害是失眠诊断标准的核心之一。患者常报告情绪和认知能力（集中、记忆和注意力）受损，且焦虑、疲劳、躯体疼痛或不适水平增加。约1/4的PI患者报告其白日思睡，且注意、情景和工作记忆及执行功能有显著损害。

随着失眠状况的持续和加重，患者的就诊费用和慢性健康问题日益增多，工作缺勤率增高，工作效率下降，且运动和非运动性事故发生率亦增加。此外，慢性失眠患者抑郁和焦虑、高血压、冠心病、脑血管意外、糖尿病及肿瘤等疾病乃至死亡的风险均显著增加。

治疗方法选择
目前证实有效的治疗方法包括心理和行为治疗（CBT）、药物治疗、针灸及经颅电或磁刺激等。

因患者的性别、年龄、文化背景及失眠原因各异，且施治者治疗经验也不相同，对于治疗方法的选择千差万别。此外，患者的治疗态度和偏好也会影响治疗方法的选择。

总体而言，儿童和老年患者应首选非药物治疗；非原发性失眠患者应优先治疗其相关疾病；PI患者，可首选CBT，多数情况下可联用多种方法治疗。此外，治疗经验丰富的施治者可推荐患者优先选择CBT。

药物治疗

治疗失眠的药物机制主要为增加γ-氨基丁酸（GABA）和褪黑素能活性及降低组胺能活性。阻断去甲肾上腺素（NE）能α1受体、激动α2受体或阻断5-羟色胺（5-HT）2C受体也可产生催眠作用。

目前获准治疗失眠的药物主要为GABAA受体激动剂（包括苯二氮和非苯二氮类）和选择性褪黑素受体激动剂。

苯二氮类药物
为目前非睡眠专科医师最常使用的催眠药物，但易耐受和被滥用，且可致遗忘、老年人跌倒及次日残留效应等，在美国失眠治疗指南中已被列入二线药物。

在该类药物中，半衰期较长者易引起次日工作效率下降及事故风险增加，而半衰期过短者则对早醒型失眠患者无帮助，且易使其产生依赖和遗忘。

非苯二氮类药物
因对GABAA受体的α1亚单位选择性较强，该类药物副作用较少，是目前美国指南推荐的一线药物。然而，其苯二氮样副作用如易耐受和依赖、引起跌倒、认知损害、白天功能损害、睡行症状、交通事故增加及疗效逐时下降等并未完全消除。

在美国指南中，治疗失眠的标准用药是唑吡坦，其半衰期短（约2.5小时），对入睡困难者效果好；推荐用药是扎来普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆，前者半衰期仅1小时，主要用于入睡困难者，后两者作用相同，半衰期较长（约5.3小时），对睡眠维持困难者有效，但因同时作用于其他α亚单位，有一定肌松和抗焦虑作用，且易耐受。

选择性褪黑素激动剂
拉迈酮高度选择地兴奋视交叉上核细胞MT1和MT2受体，可缩短慢性PI患者的睡眠潜伏期。该药吸收快（＜1小时）、半衰期短（1.3小时）、对认知影响小且反弹性失眠和滥用少，适于入睡困难者，但循证级别为“可选”。

阿戈美拉汀用于治疗失眠已获欧盟批准（美国尚未批准），其既兴奋MT1和MT2受体，又可拮抗5-HT 2C受体，故在夜间以促褪黑素能效应产生睡眠为主，在白天以抑制5-HT 2C受体产生抗抑郁作用为主，适用于抑郁性失眠患者的治疗。其优点在于无宿醉效应且不加重白天抑郁症状。