抗精神病药的临床应用

精神分裂症的治疗中，抗精神病药起着重要作用，一般在急性阶段，以药物治疗为主，慢性阶段，心理社会康复对预防复发和提高病人社会适应能力有十分重要作用。

(一)药物选择临床研究表明，抗精神病药治疗精神分裂症，总体临床效果类似，一种药治疗无效换用另一种药有时有效。对经多种抗精神病药治疗无效的所谓难治性精神分裂症，换用氯氮平部分患者有效。临床医生所能观察到的主要是症状，因此针对靶症状选择用药成为目前较为实用的方法。许多书上所写某些药物的靶症状只是根据作者们的经验或引自前人的经验，未经临床研究证实或临床研究结果不一致，并非定论，仍需进行相关的临床研究。一般讲，对兴奋躁动和冲动状态可选用氯氮平、氟哌啶醇、氯丙嗪等药物；对焦虑、激越、紧张，可选用泰尔登、氯丙嗪、甲硫哒礤、氯氮平，剂量不宜太大；对幻觉、妄想、思维障碍，可选用各种抗精神病药；对被动、违拗可选用舒必利、氟奋乃静；对阴性症状可选用氯氮平、奥氮平、利培酮、奎迪平、舒必利等；对伴有消极观念、情绪抑郁的可选择新型(非典型)抗精神病药舒必利；对睡眠障碍的可选用氯氮平、氯丙嗪、泰尔登、奥氮平、奎迪平等；对于老年患者尽量选择对心、肝、肾等副作用较小的新型抗精神病药氟哌啶醇、奋乃静等。

1急性期药物治疗急性期治疗的目的在于控制、稳定病人的急性精神症状，此时的治疗为强化治疗，首次发病或缓解后复发的病人，抗精神病药物力求系统和充分，以求得到较深的临床缓解，一般疗程为8—10周，常用抗精神病药及剂量前面已经详述，在此不再重复。

对首次发病者的治疗原则为：使用抗精神病药的指征是病人存在精神病症状；常规抗精神病药起效较慢，一般约需2～3周；尽可能单一用药；首次发病者对药物多较敏感，因此应从低剂量开始，而且加药的速度应较缓慢，如果症状控制不礴意，可增加抗精神病药的剂量，但最好不出现明显的锥体外系副反应；如果患者有明显的焦虑或激越，则可同时使用苯二氮卓类药物；除非绝对必要，否则不应常规使用抗胆碱能药物，而且即使使用，也应定期检查是否有必要调整；不同的病人所需的抗精神病药剂量相差很大，而且药物在不同剂量时对身体各受体系统的作用也不相同，因此不同药物的毒性很难一概而论；医生必须时刻牢记，抗精神病药有可能与其他药发生药物之间的相互作用；病人认知功能的降低有可能影响病人对治疗的依从性，尤其是在服用具有抗胆碱能作用的药物时更是如此；医生应该留意抗精神病药的心血管副反应，且要了解什么样的病人危险较大；对首次发病的住院病人而言，每日服药一次或两次的依从性基本相同，但对门诊病人就可能不同；治疗至少4周，病人的阳性症状没有任何改善的迹象，可考虑更换另一类药物；病人的家属经常受病人疾病的影响，因此，要及时对他们进行宣传教育；在接受药物治疗的同时，无论是病人还是家属都应该接受其他形式的治疗和辅导。

对慢性病人急性加重的治疗原则为：病人的急性复发有可能是阴性症状的加重，但这种情况并不常见；通常说来，调整治疗的目标在于重新控制阳性症状；阴性症状的加重有可能由继发阴性症状引起，如果是由于用药造成的，病人可改服利培酮等新型抗精神病药；对于阴性症状为继发者，不可使用肌内注射药物，因为这样可使症状加重；如果病人是在使用长效制剂期间复发，可辅助使用利培酮、舒必利等以降低锥体外系副作用发生的可能性，从而增加治疗的依从性，如果这一方法无效，则可尝试氟哌啶醇；对于口服药物维持治疗而复发的病人，可仿照首次发病的治疗原则；维持治疗的药物剂量应该是所需要的最低剂量；不应依靠血药浓度来判断药物治疗的依从性，相反，应该从病人本人以及其他知情人处了解服药情况；如果病人因为药物的不良反应而造成依从性差，可考虑更换治疗药物；如果病人自觉良好或自觉没必要服药，应对病人进行宣传教育，说服他们继续进行药物维持治疗；应积极开始心理教育项目，这不仅可有效提高治疗的依从性，而且对精神分裂症本身有效；如果病人服用其他药物已经有2～3次复发，应考虑长效制剂治疗。

2继续治疗和维持治疗继续治疗，在急性期精神症状业已得到控制后，宜继续用抗精神病药物治疗剂量持续1个月左右，以期使病情获得进一步缓解，然后逐渐减量进行维持治疗。维持治疗，其目的在减少复发或症状波动，避免再住院。有研究资料表明药物维持治疗对预防本病的复发十分重要，间断治疗一出现症状就加药的效果，不如连续药物治疗。若病人急性治疗期所用的剂量不大，无明显较重的副作用，病人耐受性良好．可用原剂量维持治疗；若急性治疗期所用剂量过大，副作用较重，病人难以耐受，则应减量，但一般不低于治疗量的一半。减药过程应缓慢，一般用4至8周减至维持量。维持治疗的时间目前尚无定论，精神分裂症的病人停药2年后，约60％以上的病人复发，随着时间的延长，复发的比率增高，仅约10％至20％的病人不再复发。因此．绝大多数病人需长期用药维持治疗。以往有过停药后复发病史者，可非常缓慢地尝试性进一步藏量，以病情稳定，副作用最小为度。对发病急，有明显诱因，症状经治疗很快缓解者，其症状表现虽与精神分裂症相同，但难以明确诊断为精神分裂症，可维持治疗3至6个月后缓慢停药。维持治疗用药的种类原则上讲，应与治疗期相同，由于种种原因，有时难以坚持每天服药，因此，在治疗期可合并应用长般制剂或长效药物，病情稳定后，逐渐过度以长效制剂维持治疗。长效制剂均为高效价抗精神病药，主要副作用为锥体外系症状，用药后第2—4天较重，以后逐渐减轻。

(二)剂量问题病人之间代谢药物能力和耐受药物能力有很大的差别，药物用量应个体化。书中所列出的药物剂量范围对多数病人是适用的，但对具体病人来讲，目前还没有用于指导准确调整剂量的客观指标。临床上常用的方法是尝试加量，在常规剂量范围内根据病人的反应调整剂量，以出现轻度锥体外系症状或过度镇静而又能耐受为度。若病人没有任何副反应，症状也无好转，虽用药剂量已在有效范围之内，往往提示血药浓度没达到该病人的有效水平．需适当增加剂量。一旦症状出现好转，一般不再继续增加剂量，此即所谓的见好就收原则。疾病不同，对药物的耐受性不同，治疗所需的剂量范围也有所不同。就精神分裂症而言，使用本剂量虽能减少或避免各种药物副反应，但对治疗疾病无益，治疗期多不采用小剂量。一般情况下，不需使用大剂量。对严重兴奋躁动，可短期使用大剂量，一般不超过一周。对少数代谢快和高耐受个体，也可使用太剂量。使用大剂量的前提是病人躯体状况良好。对一般个体，使用常规剂量治疗，急性期病人维持2个月，慢性期病人维持6个月以上仍无效者，换用大剂量治疗，多数疗效与常规剂量相同，而副反应则增多。超大剂量昏迷冲击疗法或超大剂量轻度意识障碍持续冲击疗法对部分难治性病人有时可产生一定的疗效，但危险性较大，应谨慎使用。